2. Donde se narra lo acontecido después de la aparición de la Pediatría y antes del inicio de la Nefrología
En 1887, el profesor Criado Aguilar es nombrado catedrático de Pediatría de la Facultad de Medicina de Madrid. En 1888 se celebran las primeras oposiciones a cátedra de la especialidad en las Facultades de Barcelona, Valencia y Granada, siendo nombrados para regentarlas, los Dres. Iranzo y Simón, Gómez Ferrer y Martínez Vargas, respectivamente. Aparecen nuevas revistas pediátricas como la Revista de Enfermedades de Niños (Madrid, 1882), Hospital de Niños (Madrid, 1888) o la Revista de Enfermedades de la Infancia (Barcelona, 1890). Se fundan nuevos Hospitales de Niños como el Hospital-Asilo de San Rafael (Pinto, 1892), el Hospital de Niños Pobres de Barcelona o el Hospital de Niños de Santa Cruz de Tenerife (1901). Ya en 1914 se celebra en Palma de Mallorca el Primer Congreso Español de Pediatría.
Entonces, se empieza a retomar la experiencia de antaño y se escriben textos pediátricos como el Tratado de las enfermedades de los niños escrito por Francisco Criado Aguilar (1884) o el Tratado de Pediatría publicado por Andrés Martínez Vargas (1915).
No obstante, a principios del siglo XX, se seguían leyendo textos pediátricos franceses o alemanes. Así, por ejemplo, en 1917 se tradujo al castellano el Manual de enfermedades de los niños escrito por E. Apert, prestigioso pediatra del Hôpital Enfant-Malades de Paris. En su capítulo IX (Enfermedades de los órganos génitourinarios) se hace referencia únicamente a seis temas "nefrourológicos": albuminuria, nefritis, tuberculosis renal, sarcoma de riñón, micciones nocturnas involuntarias y vulvitis (6).
En cambio, los libros de la época de origen alemán eran más exhaustivos. El Tratado de enfermedades de los niños escrito en 1913 por el Profesor de la Universidad de Berlín, Bern Bendix, contiene un capítulo (VI) titulado "Enfermedades del aparato urogenital" dividido en dos secciones: Enfermedades del aparato urogenital y Enfermedades de la vejiga urinaria, de la uretra y de la vagina. La primera de ellas esta dividida en ocho temas: Infarto úrico del recién nacido, Hidronefrosis congénita y adquirida, Hiperemia renal, Nefritis parenquimatosa aguda, Nefritis crónica, Pielitis y pielonefritis, Cálculos renales y Enfermedad de Addison. En la segunda sección aparecen temas tan sorprendentes para nuestra visión actual como "Difteria y noma de la vulva" y "Blenorragia de las niñas" (7).
El Tratado de enfermedades de los niños publicado en 1924 "bajo la dirección" del Profesor Feer de la Universidad de Zurich, es uno de los primeros ejemplos de textos escritos en colaboración, en cuya redacción participaron hasta diez autores. El capítulo VIII titulado "Enfermedades del aparato urogenital", escrito por C. Noeggerath, contiene 19 temas. Algunos de ellos no se citaban en los textos anteriores como la uremia o la diabetes insípida (8). Adviértase como aún no aparecen otros conceptos como las tubulopatías complejas o la hipertensión arterial.
Los "nuevos" médicos pediatras españoles también intentaron diagnosticar y tratar las enfermedades renales de sus jovenes pacientes y conocemos sus experiencias por las publicaciones que nos han legado en distintas revistas pediátricas. Dividiremos la producción que hemos recogido por temas:
a) Litiasis
Andrés Martínez Vargas, entonces catedrático de Pediatría de Granada, comunicó en 1890 en The Archives of Pediatrics el caso de un niño de tres años con un cálculo adherente vesical (9) (Figura 3). Este trabajo es, seguramente, el primero publicado por un pediatra español en lengua inglesa (10).
Ese mismo año, el Dr. Pagés publicó en la Revista de Enfermedades de la infancia el trabajo titulado "Consideraciones sobre la cistitis calculosa en la infancia" (11). Es magistral su descripción de la clínica del cálculo vesical: "Una vez declarada la cistitis calculosa vese á los niños en los actos de la micción retorcerse sobre sí mismos, lanzando gritos y sollozos á la terminación, y malaxándose fuertemente el prepucio para acallar los reflejos vesicales.... En marcha le vereis constantemente con una mano en el bolsillo, mil veces roto, presto á malaxarse el glande para acallar los dolores que motivan un pavimento desigual".
Las demás publicaciones que hemos recogido proceden de una época posterior a la guerra civil española.
Siguiendo la costumbre de la época de escribir artículos larguísimos (12), Garrido-Lestache, cirujano del Hospital del Niño Jesús, publicó un trabajo de 19 páginas de extensión escrito a partir de una casuística basada en diez niños con cálculos vesicales (13). Antonio Valverde, urólogo del Sanatorio Infantil del Santo Angel de Córdoba hace referencia, seguramente por primera vez en nuestro país, a la hipercalciuria idiopática como un trastorno con entidad propia (14,15). Un número del volumen 4 del Boletín de la Sociedad Castellano-Astur-Leonesa de Pediatría es, seguramente, el primer número monográfico dedicado en nuestro entorno al tema de la litiasis infantil (16). En él, Enrique Jaso, a la sazón Profesor de la Escuela Nacional de Puericultura de Madrid, publicó el que seguramente es el primer caso de oxalosis descrito en un paciente pediátrico en nuestro país (17); conocemos una referencia previa de un caso con un trastorno similar en un adulto, editado en 1926 (18). En fin, Gosalbez y Sole-Balcells publicaron ese mismo año de 1963 una amplia revisión sobre el tema en Archivos de Pediatría (19).
b) Nefrosis y Glomerulopatías
Las referencias encontradas dedicadas a este tema son relativamente tardías. Una referata de 1932 muestra como la evolución de dos casos de "nefrosis pura" fue de 10 meses y tres años, respectivamente; además de la restricción de líquidos, el tratamiento consistía en la administración de preparados tiroideos (20). En el libro Terapéutica Infantil de García del Real publicado en 1934, se recomendaba un régimen aclorurado y lácteovegetal, pero en caso de "amenaza de uremia comenzaremos por aplicar cataplasmas a la región renal; pero tan pronto como aparezcan los síntomas es preciso recurrir a la sangría, que puede algunas veces ser difícil en los niños pequeños" (21).
Las publicaciones de los años 50 manifiestan ya la eficacia del tratamiento de la nefrosis con prednisona (22), tratamiento no exento de riesgos (23) y la aparición de los preparados endovenosos de seroalbúmina para tratar el edema (24).
A finales de los años 40, aparecen ya las referencias al tratamiento de la glomerulonefritis aguda con penicilina (25), sin olvidar una causa muy frecuente de glomerulonefritis post-estreptocócica en aquel momento, la escarlatinosa (26). Un articulo muy curioso de los años 50 muestra el caso de una niña con oliguria por nefritis escarlatinosa asociada a "una profunda diaforesis que bañaba todo el cuerpo" que "tiene todo el valor de una micción dérmica vicariante" (27).
Además, se publicaron artículos acerca del tratamiento de la glomerulonefritis "pasada su fase aguda" (28) y se empezaba a estudiar en los años 60 la histología de la glomerulonefritis aguda (29).
c) Infecciones urinarias
En la época preantibiótica, el tratamiento de las infecciones urinarias se realizaba con "vacunas anticolibacilares" (30), con muy buen resultado, por cierto (31).
En las publicaciones sobre el tema de finales de los 40, la terapéutica de las "colibacilurias infantiles" se basaba en el uso de estreptomicina (32).
En 1949, según Sainz de los Terreros, dentro de los esquemas terapéuticos de las "pielitis del lactante", figuraba un amplio arsenal de remedios como las sulfonamidas, "la dieta cetógena", el ácido mandélico y los mandelatos, "el lavado de vías urinarias", la penicilina y la estreptomicina" (33). Respecto al uso de la penicilina, el autor comenta que la mayoría de de las pielitis del lactante "reconocen como agente causal el bacterium coli, y tal clase de microorganismo no es atacada ordinariamente por el excelente antibiótico. En cambio, cuando es único o predominantemente causante otro microorganismo como, por ejemplo, el estreptococus fecalis, el estafilococo o el proteus, entonces se obtiene éxito con la cura penicilínica". Por otra parte, ya entonces se empezaba a escribir sobre las frecuentes resistencias a la estreptomicina. Como curiosidad, la extensión del artículo que comentamos es de 23 páginas (33).
d) Hipertensión arterial
En 1932, Enrique Jaso y M. Tercero, del Instituto Provincial de Puericultura de Madrid, estudiaron los valores de la "presión media o dinámica" en la infancia determinando que "su valor oscila entre 9 y 9.5 centímetros" pareciendo que su valor "se deja influenciar en igual sentido con el aumento en peso y talla" (34).
A partir de los años 40 se empiezan a publicar artículos de hipertensión arterial secundaria a pielonefritis (35) o a la existencia de riñones atróficos (36).
e) Uropatías
Hemos recogido artículos de los años 20 y 30 concernientes a hidronefrosis congénita (37,38), estenosis ureterovesical (diagnosticada en la edad adulta) (39), extrofia vesical (40) y de reflujo vesicoureteral también diagnosticado en la edad adulta (41).
f) Tubulopatías
Angel Ballabriga publicó en 1954 el primer caso nacional de cistinosis (42). Se trataba de una niña de siete años con un "enanismo nefrósico glucosúrico con raquitismo hipofosfatémico en fase de insuficiencia renal". En el texto aparecen las imágenes de los cristales de cistina observados en la biopsia conjuntival y en el examen de médula ósea. El mismo autor comunicó en 1957 un caso de acidosis tubular distal hipotasémica asociada a glucosuria normoglucémica, hiperaminoaciduria y dilatación de vías urinarias ¿por la poliuria? (43).
En 1962, Torres Marty, Callís y Castelló comunicaron otro caso de acidosis tubular distal primaria en una niña de tres años de edad con acidosis metabólica hiperclorémica, defecto de concentración, hipercalciuria y nefrocalcinosis (44).
g) Pruebas funcionales renales
La Medicina de los Niños fue una revista pediátrica fundada en 1901 por Andrés Martínez Vargas que dejó de ser publicada al comienzo de la guerra civil española. Fue el órgano de expresión de la Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de Barcelona. En 1905, Isidro Marca Ripoll, alumno de la cátedra, publicó en tres entregas un extenso artículo sobre las pruebas de función renal entonces desarrolladas y que eran conocidas como pruebas de "permeabilidad renal" (45). El trabajo "estaba basado" en los capítulos 1º y 2º del libro que había publicado sobre ese tema ese mismo año Joaquín Albarrán, urólogo cubano que estudió en Barcelona y que desempeñaba el cargo de Profesor Agregado de la Facultad de Medicina de Paris (46). Este libro titulado Exploration des Fonctions Rénales. Etude Médico-Chirurgicale es seguramente el primer tratado sobre pruebas funcionales renales de la historia. Volviendo al artículo en cuestión, en él se explican tres pruebas funcionales como las de estímulo basado en la capacidad de eliminación urinaria de ciertas sustancias colorantes como el azul de metileno o el yoduro potásico y la prueba de la glucosuria experimental inducida tras la administración de floridzina (45).
Sabiendo que los niveles de urea estaban elevados en la insuficiencia renal, empezaron a concebirse fórmulas que relacionaban las concentraciones de urea en sangre con las de la orina. Antes de llegarse al concepto de los aclaramientos, se idearon otras fórmulas, ahora impensables, como la constante uréica de Ambard (47).
Más adelante, en los trabajos relacionados con tubulopatías se mencionan pruebas más avanzadas destinadas a estudiar tanto la función glomerular renal como la tubular. Entre las primeras, podemos citar el aclaramientos de urea o de hiposulfito sódico, este último realizado según la técnica de Loisleur (43), o la sobrecarga de creatinina (prueba de Sundal) (43). Entre las segundas, destacamos la prueba de concentración realizada con estímulo de pitresina (43), el test de dilución-concentración de Volhard (44), la prueba de acidificación con cloruro amónico (44) o la "prueba de la fosfaturia provocada" tras administración de PTH (prueba de Howard y Ellsworth) (43).
Al final de este apartado dedicado al estudio de las enfermedades renales infantiles en nuestro país después de la aparición de la Pediatría y antes del inicio de la Nefrología, debe mencionarse el libro Nefropatías en la infancia, escrito en 1945 por el profesor Gregorio Vidal Jordana dentro de la colección Biblioteca de Actualidades en Medicina Práctica (48). Aparte de los libros de resúmenes de las Reuniones Nacionales de Nefrología Pediátrica y de los correspondientes a los cursos de actualización en la especialidad que se han impartido a lo largo de los años en Barcelona y Oviedo, fue el único Tratado escrito en España dedicado íntegramente a la Nefrología Pediátrica, hasta el año 2000. Vidal Jordana, nació en Zaragoza en 1896, se licenció en Medicina en su ciudad natal en 1918 y fue nombrado catedrático de Pediatría de Valladolid en 1926 y de Barcelona en 1933. Director del Hospital Clínico de Barcelona durante la guerra civil, al finalizar ésta fue destituido de sus cargos por su posición ideológica (49). El texto, una auténtica joya para los interesados en el tema, consta de 12 capítulos en los que se recogía el saber de la época:
I. Generalidades
II. Fisiopatología renal en la infancia
III. Nefritis agudas
IV. Nefritis crónicas
V. Raquitismo o infantilismo renal
VI. Nefrosis
VII. Infecciones renales
VIII. Tuberculosis renal
IX. Sífilis renal
X. Malformaciones congénitas
XI. Calculosis renal
XII. Tumores renales