La Infección del Tracto Urinario (ITU) ha sido y sigue siendo uno de los principales motivos de consulta en Asistencia Pediátrica, a nivel hospitalario y en Atención Primaria. A lo largo de los últimos 40 años ha habido numerosos estudios, cambios conceptuales y diversas actitudes tanto en el diagnóstico, tratamiento o seguimiento de la ITU. Todo ello ha dado lugar a una gran variabilidad en las actuaciones asistenciales. Disminuir la versatilidad y adoptar aquellas medidas que hayan demostrado más efectividad en la población son retos que se plantean en cualquier sistema sanitario. En este sentido se han desarrollado las Guías de Práctica Clínica (GPC) que tienen como objetivo disminuir esa variabilidad y dar una herramienta a profesionales, pacientes y gestores sanitarios para ayudarles a la elección de aquellas intervenciones que estén justificadas por las mejores pruebas. Hay que resaltar que las GPC son herramientas de ayuda en la toma de decisiones a los profesionales, que en ningún caso son de obligado cumplimiento ni pretenden suplantar la opinión del profesional sanitario que asiste al paciente ni la preferencia de este.
La Asociación Española de Nefrología Pediátrica, consciente de la gran variabilidad existente en las intervenciones sobre la ITU, encargó a un grupo de profesionales la realización de una GPC que tratase de dar respuesta a las preguntas más habituales que sobre la ITU nos hacemos en la práctica habitual. El grupo se formó con Pediatras de Atención Primaria y Especializada, Nefrólogos Pediátricos, Urólogos Pediátricos y Enfermeras Pediátricas. Este grupo contó con el apoyo metodológico, técnico y de recursos del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud dentro del programa de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud coordinado por GuiaSalud en el marco de colaboración del Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud elaborado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
La metodología empleada en la elaboración de esta GPC es la que se recoge en el Manual Metodológico de Elaboración de GPC en el Sistema Nacional de Salud1
En el documento se ha intentado dar respuesta a las preguntas seleccionadas mediante recomendaciones basadas en la evidencia existente. Las recomendaciones del documento son fruto de la revisión sistemática de muchos trabajos, muy heterogéneos, de calidad variable, en ocasiones con bajo grado de evidencia, lo que traducen el grado de incertidumbre médica en que nos encontramos.
Con esto tratamos de exponer que a pesar de la gran cantidad de bibliografía existente, los niveles de evidencia no son tan altos como para poder dar unas recomendaciones fuertes, buscadas por el usuario de un documento de este tipo. Por el contrario encontrará que una gran parte de las recomendaciones están sustentadas en la opinión de expertos.
En la GPC se recogen 45 preguntas relacionadas con factores de riesgo y protección, diagnóstico clínico de la ITU, diagnóstico biológico, diagnóstico por imagen, predicción del daño renal crónico, criterios de ingreso y derivación, tratamiento de la fase aguda de la ITU, profilaxis de la ITU, medidas preventivas, pronóstico de la ITU, seguimiento y medidas sobre sondaje vesical en esta población.
Como resultado de estas preguntas han salido 124 recomendaciones de distinto grado: un 9,3% de grado A, basada en muy buenos niveles de evidencia. El 13,7% de nivel B, 13,7% de nivel C, 13,7% de nivel D y 45% de recomendaciones que se basaron en el consenso del grupo.
Si hubiese que resumir los aspectos más relevantes que a mi juicio aporta esta GPC, estos serían:
- Importancia de la técnica de recogida de muestras de orina para el diagnóstico.
- La poca evidencia para dar recomendaciones absolutas sobre la realización de estudios de imagen en primera ITU. Necesidad de personalizar las exploraciones introduciendo criterios de riesgo.
- No demorar el tratamiento antibiótico de la ITU que deberá estar basado en las sensibilidades locales de los gérmenes a los diversos antibióticos y antisépticos. Equivalencia de la vía de administración oral o parenteral salvo excepciones.
- Se pone en duda la eficacia de la profilaxis antibiótica de forma generalizada, debiendo individualizarse.
- Poca evidencia de otras medidas en el tratamiento o prevención, por el momento: (Vacunas, probióticos, Arándano, Vit E, corticoides)
- La gran importancia de ofrecer información adecuada y comprensible a padres-cuidadores.
- En general un excelente pronóstico: Es improbable que una ITU evolucione a IRT si no tiene lugar en el contexto de alteraciones obstructivas de la vía urinaria, displasia renal, disfunciones graves del tracto urinario.
- Recomendaciones sobre el sondaje urinario en niños: Técnica y cuidados.
- Importancia de investigar sobre distintos aspectos relacionados con la ITU: Disfunción del tracto urinario inferior, marcadores de daño renal que permitan una mejor correlación con estudios imagen, estudios pronósticos a largo plazo de pacientes con daño renal secundario a ITU sin malformación ni RVU.
En estos momentos disponemos además de otras tres GPC: la GPC NICE (National Institute Cfor Health and Clinical Excellence), la reciente revisión de la GPC de la AAP (American Academic of Pediatrics) y la desarrollada por la Sociedad Italiana de Nefrología Pediátrica. Una comparación de las mismas con la nuestra, tratando de recoger las diferencias y similitudes de las mismas sobre algunos aspectos frecuentes, pone en evidencia que son mas los puntos que nos unen de los que nos separan a pesar de ser guías realizadas en distintos medios, y con metodología diferente.
La polémica sobre algunos aspectos de la ITU, (Pruebas diagnósticas de localización de la ITU. Estudios de imagen. Tratamiento y Profilaxis), probablemente sigan durante algún tiempo. La toma de decisiones basadas en buenas pruebas o evidencias contundentes, puede tardar, si es que llega alguna vez, pero a día de hoy tenemos conocimientos y unos criterios mas razonables para seleccionar a los pacientes con riesgos, podemos hacer una medicina mas personalizada y con ello reducir el número de exploraciones y sus efectos adversos a muchos niños, restringir tratamientos fútiles y disminuir el grado de ansiedad al conocer mejor el pronóstico de la ITU.
Cesar Loris Pablo.
Jefe de Sección de Pediatría. Nefrología Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza.
Bibliografía
- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2011. Guías de Práctica Clínica en el SNS: I+CS Nº 2009/01. Acceso directo en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html
- NICE. urinary tract infection in children diagnosis, treatment and long-term management. Clinical Guideline. August 2007. Acceso directo en: www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG54NICEguideline.pdf
- COMMITTEE ON QUALITY IMPROVEMENT AND MANAGEMENT SUBCOMMITTEE ON URINARY TRACT INFECTION and STEERING. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics; originally published online August 28, 2011; doi: 10.1542/peds.2011-1330. Acceso: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/08/24/peds.2011-1330
- S. Maria E. Finnell, Aaron E. Carroll, Stephen M. Downs and the Subcommittee on Infants and Young Children. Technical Report--Diagnosis and Management of an Initial UTI in Febrile Urinary Tract Infection. Pediatrics; originally published online August 28, 2011; doi:10.1542/peds.2011-1332. Acceso: http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2011/08/24/peds.2011-1332
- Ammenti A, Cataldi L, Chimenz R, Fanos V, La Manna A, Marra G et al. Febrile urinary tract infections in young children. Recommendations for the diagnosis, treatment and follow-up. Acta Paediatr. Article first published online: 3 JAN 2012 | doi: 10.1111/j.1651-2227.2011.02549.x